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Dolor en la rodilla : ¿qué dicen los expertos?

 

 

El síndrome femoro-patelar (SFP) forma parte de las lesiones más frecuentes en la carrera a pie. ¡Por algo se le llama la « rodilla del corredor »! Jean-Francois Esculier, de La Clínica Del Corredor, ha tenido la suerte de asistir al encuentro más reciente que se ha producido sobre este tema. Un encuentro que tuvo lugar en Brisbane, Australia, y en el que además pudo presentar sus trabajos de investigación.

 

Se presentaron nuevos enfoques de evaluación y de tratamiento. También fue una gran oportunidad para debatir sobre cómo deberían abordar los profesionales de la salud el tratamiento y las recomendaciones hacia sus pacientes con SFP, y hacia dónde deberían dirigirse las futuras investigaciones. De la misma forma que se hizo en la anterior cita que tuvo lugar en Manchester, Inglaterra, en 2015, el debate tuvo lugar entre expertos de diferentes dominios y especialidades, y con puntos de vista también diferentes.

 

 

¿Problema biomecánico?

 

Históricamente el SFP ha sido considerado como un “problema biomecánico” que requería enfoques terapéuticos que pusieran énfasis en el buen alineamiento de la rodilla.  Un razonamiento como este explica por qué se pedía hacer un fortalecimiento específico del vasto medial del cuádriceps (porción interna del muslo) con el fin de influenciar la trayectoria de la rótula, así como ortesis plantares,  férulas femoro-patelares y ciertas técnicas de taping.  Sin embargo, después de los tres últimos encuentros del grupo de expertos sobre el SFP se ha cambiado por completo el enfoque tradicional biomecánico (a mejor, evidentemente). Ha mejorado el dominio de la ciencia del dolor, y se han de tener en cuenta los factores psicosociales y la educación del paciente en cuanto a la gestión adecuada de las actividades.

 

Por ejemplo, un reciente estudio danés (que todavía no se ha publicado) realizado con un grupo de adolescentes con SFP revela que en este grupo de edad es frecuente la aparición de dolores en otras partes del cuerpo a parte de la rodilla (espalda, hombro, piernas). Además, la presencia de dolores en múltiples sitios predice una mayor persistencia de los síntomas 5 años después. Un estudio como este pone claramente en cuestión el modelo biomecánico, ¡al menos en los adolescentes! Según otro proyecto de investigación del mismo equipo dirigido por Dr Michael Rathleff, el 86% de un grupo de adolescentes con SFP declararon estar completamente recuperados después de un programa de intervención en readaptación de 12 semanas. El programa en cuestión ponía énfasis en la educación en cuanto a la gestión adecuada de las cargas de entrenamiento, énfasis en una progresión en función del nivel de los síntomas, y estaba combinada a un programa de ejercicios de fortalecimiento. Sin ortesis plantares, sin reentrenamiento del patrón de movimiento, sin férulas ni taping… pero comprendiendo adecuadamente la cuantificación del estrés mecánico, algo que nos lleva a la reducción temporal de las actividades seguido por un aumento gradual en función de los síntomas. 

 

 

¡Cuantificar el estrés mecánico!

 

Estas mejoras producidas por una intervención que prioriza la educación está en concordancia con los resultados de un estudio clínico aleatorizado publicado recientemente por nuestro grupo de investigadores en la Universidad Laval.  En este estudio distribuimos de manera aleatoria 69 corredores con SFP a uno de los siguientes programas de intervención:

 

  1. Sólo educación : Se educaba a los corredores sobre cómo gestionar adecuadamente las cargas de entrenamiento en función de los síntomas. Al principio, los corredores tenían que disminuir las distancias que recorrían, pero correr más a menudo durante la semana, disminuir la velocidad de carrera y evitar correr en descenso. Debían asegurarse de no sobrepasar un nivel de dolor de 2/10 durante y después de los entrenamientos. Después, mientras que los síntomas se mantenían dentro de los límites prescritos, ellos empezaban a aumentar sus distancias de carrera gradualmente, antes de reintegrar una mayor velocidad de carrera y los descensos en carrera.
  2. Educación + Ejercicios : Además de la educación que hemos explicado en el punto anterior, los corredores de este grupo debían efectuar un programa de ejercicios para los cuádriceps, los músculos de cadera y los músculos del tronco, según las recomendaciones del consenso más reciente sobre SFP.
  3. Educación + Patrón de carrera: Además de la educación explicada en el punto uno, los participantes de este grupo debían modificar su patrón de carrera con el fin de reducir las cargas aplicadas en la rodilla: aumentar la cadencia (número de pasos/minuto), correr haciendo menos ruido, y evitar el ataque de talón para algunos.

 

Se evaluaron los efectos de los diferentes programas con la ayuda de cuestionarios teniendo en cuenta los síntomas y las limitaciones funcionales. Y… sorprendentemente, ¡los tres grupos mostraron mejoras similares! La figura de aquí abajo demuestra la evolución de las puntuaciones de los cuestionarios KOS-ADLS (escala máxima de 100, que indica la ausencia de síntomas y de limitaciones) así como las escalas de dolor (0-10; 0 representa que no hay ningún dolor y 10 representa el peor dolor que podamos imaginar) para el dolor habitual (VAS-U), el peor dolor (VAS-W) y el dolor durante la carrera a pie (VAS-R). 

 

Source : Esculier JF, et al. (2017) Is combining gait retraining or an exercise program with education better than education alone in treating runners with patellofemoral pain? A randomised clinical trial. British Journal of Sports Medicine. Epub ahead of print.

 

 

 

 

Los diferentes enfoques de tratamiento comparados en nuestro estudio marcaron la dirección del simposio clínico sobre el SFP en Australia,  que se saldó con un debate (a veces acalorado) entre expertos que promovían la educación, los ejercicios o las modificaciones del patrón de carrera como prioridad de tratamiento. Algunos expertos se posicionaron de manera clara a favor del reentrenamiento del movimiento, ya fuera a través de ejercicios o mediante modificaciones del patrón de carrera. Su filosofía reside en la reducción del estrés aplicado sobre la articulación femoro-patelar por una “normalización” de la biomecánica, puesto que creen que los patrones de movimiento incorrectos representan la causa principal de SFP. 

 

 

Nuestra posición

 

Lamentablemente,  estamos fuertemente en desacuerdo y creemos que a esta visión tan mecánica le falta validez de razonamiento lógico puesto que ignora dos puntos, (1) todos los corredores que no están lesionados a pesar de tener una técnica de carrera juzgada como atípica y (2) el hecho que los corredores que muestran una biomecánica juzgada como óptima también se lesionan. ¿Y si el SFP fuera el resultado de un reciente aumento en las cargas de entrenamiento que nos llevara a una sobrecarga mecánica? ¿O a una menor capacidad a soportar las cargas de entrenamiento, habitualmente bien toleradas por el cuerpo, por ejemplo secundaria a un estrés importante en el trabajo o a una reducción en las horas de sueño? La educación respecto a estos factores así como gestionar las cargas de entrenamiento en función de los síntomas es un factor que probablemente ayude más al paciente, y debería definitivamente representar la prioridad del plan de tratamiento. Evidentemente, los ejercicios y las modificaciones del patrón de carrera son útiles, potencialmente indicadas y bien justificadas por las evidencias científicas, pero no olvidemos utilizar el sentido común, a pesar del número de años que hemos pasado estudiando conceptos complejos durante nuestra formación profesional… ¡y incluyamos la educación sobre la cuantificación de estrés mecánico en nuestro plan de tratamiento!

 

 

Source: Yann Le Meur, https://ylmsportscience.com/category/running/ 

 

 

Otros estudios del congreso

 

Para los profesionales de la salud interesados en saber más, aquí tenéis algunos de los estudios que se presentaron durante el congreso…

 

  • Sinead Holden  presentó datos interesantes en relación con la elevada prevalencia de dolores en múltiples partes del cuerpo en un grupo de 504 adolescentes con SFP. Más de 1/3 presentaban dolores simultáneos en la espalda, y 1/5 presentaban dolores en el hombro. El hecho de sentir dolores en más de un sitio, particularmente en las chicas representaba un factor que nos indica un pronóstico desfavorable unos años más tarde. En ese momento, más del 60% presentaba dolores en la espalda y/o en la cabeza, mientras que cerca del 50% señalaban dolores en el estómago.
  • En el mismo grupo de adolescentes,Michael Rathleff informó que el 50% de los que tenían un SFP al principio presentaban siempre síntomas 5 años más tarde.
  • Marienke van Middelkoop hizo una presentación respecto a las similitudes entre los síntomas y las limitaciones funcionales de los adolescentes y los adultos que padecían un SFP. En el seguimiento un año más tarde, sólo el 25% de los adolescentes declararon estar recuperados (este no fue un estudio de intervención).
  • Una excelente revisión sistemática de Brad Neal ha demostrado que los siguientes elementos no representan un factor de riesgo para desarrollar un SFP:  el tamaño, el peso, el índice de masa corporal, el porcentaje de grasa, la edad, el ángulo Q y una menor fuerza de los músculos de la cadera (glúteos). En realidad, una fuerza más importante de los músculos glúteos (abductores de la cadera) podría representar un factor de riesgo en los adolescentes (¿posiblemente en relación con un nivel de actividad más importante en estos jóvenes?).
  • Un ensayo clínico aleatorizado por Henrik Riel que utilizaba el BandCizer (dispositivo que permite suministrar una retroacción sobre la tensión y el tiempo de contracción ejercidos sobre una banda elástica durante los ejercicios) ayudaba a mejorar la asiduidad de los adolescentes a efectuar su programa de ejercicios.
  • Mark Matthews presentó un ensayo clínico aleatorizado multicéntrico (n=222) comparando la eficacia de las ortesis plantares para tratar el SFP en los individuos que demostraban una movilidad más importante en el mediopié, en comparación con un programa de fortalecimiento de los músculos de la cadera. Los resultados deberían estar pronto disponibles, ¡estar atentos!
  • Bill Vicenzino presentó los resultados pilotos de un ensayo clínico aleatorizado: el hecho de incorporar modificaciones al patrón de carrera (transición gradual hacia un calzado Vibram FiveFingers, aumentar la cadencia de 10%, correr haciendo menos ruido) era más eficaz para tratar corredores con un SFP que las ortesis plantares. ¡Debería presentarse un estudio de mayor envergadura que se base en estos mismos resultados del estudio piloto!

Jean-Francois Esculier